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术后24小时疑似肺栓塞,溶还是不溶?风险太大了……

殳儆医学界

我是一个ICU医生。


外科灾难性术后并发症,是ICU医生的劫数。比如说:术后肺栓塞。


"你快来,病人好像是肺栓塞了。""接到这样的电话,脑袋后面嗖嗖冒冷气,混沌中的脑细胞立刻升温。焦虑的感觉,象卡布奇诺上的泡泡,汹涌地浮上来。


每一次肺栓塞,都是惊心动魄的记忆,有连续1个多小时的复苏;有横贯2012年到2013年那个年度深夜的跨年谈判;有旷日持久的官司;有剑拔弩张的对峙医闹。


下肢的血栓无声无息地生长,在某一刻突然掉下来。栓在肺动脉里,这叫肺栓塞。它的可怕在于此刻病人可能如常活动,下一刻,当血栓塞住肺动脉时,他会呼吸衰竭,循环衰竭,猝死。这个转折有时候只有几分钟。这个过程,在亲历者看来,难以相信,难以接受。后续的麻烦纷争,都来源于不理解,和不相信。


那是一个星期天中午,正昏昏欲睡的困倦中,科室鲍医生的电话打来:主任,上午转回外科的那个病人刚插了管,转回来了,氧合很差,好像是肺栓塞。


瞌睡虫立刻吓走了,我跳起来,立刻开车去医院。待我到ICU的时候,几个医生正焦虑地围着病人。


气管插管,机器用纯氧的情况下,氧饱和度在85%左右的低水平徘徊。血压只有80/40mmhg。放射科医生刚刚推了床边机出去。"病人中午活动了一下,突然氧饱和度就低下来了,只有60%。插了管过来。"鲍医生简单地向我陈述病人的情况。


我看着监护仪踌躇了一下。外科医生已经急得跳脚。"可以溶栓吗?""


"主任,插管的时候气道脓性痰很多,刚B超已经查过,右房没有增大,下肢没有找到血栓,但是D-二聚体高了10倍"。有经验的ICU医生立刻提醒我诊断还不靠谱。


"肝脏手术后刚过24小时,要溶栓必须有确切的证据,如果溶栓成功,创面大出血也是要死人的;如果根本没有栓子,用了溶栓药大出血,那就更惨。"我对外科医生说。溶栓是个压力重重的决策,通常压力会重重落在ICU主任头上。必须逻辑清楚。"眼下所有拿到的间接证据都模棱两可"。


"立刻把转运呼吸机准备好,用纯氧情况下看看病人氧合能不能维持,把血压再升一点,马上去做CTA。"我片刻间做了第一个决策。


这种病人的临床决策就像高空走钢丝,切忌原地耽搁,必须往前走一步,但是无论走的是哪一步,都会有人说你是错的。——这是医学的不确定性。


焦灼的病人家属,激动的交谈,急切地问询,都是一种压力。上午好好转出ICU的病人,突如其来需要抢救,难免会疑问。在这种生命体征不稳定的时刻,做CTA当然有风险,贸然溶栓的风险,比起来也不遑多让。两难,必须选择。即使选择是错的,也要快。


即使心有顾忌,常年一起工作的队友都习惯快速一致地帮手,几个ICU医生一起动手,准备机器,准备微泵,准备通路,准备抢救箱。拥簇着一堆人,去CT室检查。


"马上把阿替普酶从药房借来,现在立刻。"我给主班护士的指令尽可能清楚。


"马上把溶栓风险的告知书打印好,加上术后创面出血的风险。"我指挥住院医生立刻做文字准备工作。在做CTA的20分钟内,把溶栓的所有需要都想妥。


"堵了左右下肺动脉,还有一根不完全堵。"病人还没有回来,我们在电脑上已经可以看到图像。CTA显示严重的肺动脉栓塞。放射科知道病人特殊,也立刻把报告打好:右肺动脉上支、左肺动脉上下支起始段肺动脉栓塞,右肺动脉下支栓塞可疑。




不过,在肝脏的手术创面附近有一层积液,看上去象创面的出血。


"溶吗?"外科医生焦虑地问我。"一定要溶,不溶会死的""。我看着图像立刻做了第二个决策,把栓塞的动脉指给他看,宁可冒着创面出血的风险,溶栓。


"好吧,那和家属告知一下吧。"病人已经送回来,纯氧下氧饱和度始终在80%左右徘徊,血压需要大剂量升压药维持。ICU医生和外科医生一起和家属谈话。


肺栓塞并不好解释,对于这突如其来的抢救,家属开始焦虑和不满,谈话很不顺利,总是会有七大姑八大姨冒出质问的声音,把决策溶栓的关键点扯开去。重点不清地落在质问"为什么"上面… …持续20分钟的僵持……


我拿了两瓶溶栓药出来问:溶吗?快点想好,药在这里,不溶栓,病人缺氧时间长了,心脏可能马上会停。


语气太凶悍太果决,出现了并发症会被当成把柄来指责,但是不管了,时间耽搁不起。终于家属在犹豫中签字。--知情告知,有很大部分取决于医生的态度,但是病人家属并不知道,做这样的临床决策,医生会有"头发一下子全白了,整个人被掏空的感觉"。


医学的不确定性,把数据分析得再头头是道,还是要把一部分交由看不见摸不着的运气。


阿替普酶泵入血管。所有的眼睛都紧张地看着监护。很快,病人手术切口的敷料被血渗透了,溶栓药物在起作用,肺里是不是也一样呢?


紧张的等待中过了一个小时,监护仪上的经皮氧饱和度从80%升到了100%。从表现上看,肺动脉的栓子溶开了。心情未曾片刻松下来,因为手术创面更换的纱布又渗透了鲜血,引流管里的引流液变成了浓稠的血性。外科医生焦急地一遍一遍查看引流管。B超一遍遍检查局部的积液。


一个下午就在焦虑繁忙中不知不觉倏然而过。到天色乌黑,终于第一波危机过去,按氧合情况来看,栓子溶开了,手术创面的出血在可控范围内。需要输血。


家属在将信将疑中接受病情的转变。即使肺栓塞被科普了多年,临床上遇到的病例,还是没有几个人会用理解疾病的角度来配合医生。


但是,即使被恶语相向,即使多少次被恶语相向,医生还是最希望病人活下去的那个人。


第二天一早,上班看见呼吸机35%的氧浓度下,病人氧饱和度100%。不过一会儿,晨间护理的时候,给病人一翻身,又降到了80%。心情像过山车一样大起大落。还有栓子脱落,继续形成新的肺栓塞。


我调整了一下抗凝药物的剂量,马上打电话叫B超室主任来帮忙再仔细做一遍下肢血管彩超。反复肺栓塞,必须从源头上处理问题。


血栓还是找到了,双侧都有。进展很快,而且B超下明显看到随时会掉下来的血栓。"他需要安装下腔静脉滤网"。我对紧张得茶饭不思的外科医生说。不用滤网拦住栓子,迟早会有大的掉下来。


"他怎么会这么容易长血栓,我会让家属同意的,一定要装。昨天的样子,已经吓死本宝宝了。"大多数外科医生都这个样,只要是开过这个刀,就和这个病人杠上了,一定要康复出院为止。


冗长的谈话僵持了1个小时,终于同意做下腔静脉滤网。病人气管插管,多次抢救的样子让亲属来了一波又一波,将信将疑和无端揣测的小声音不断冒出来。谈话越发困难。说明病情花费了很大的功夫。说明操作的必要性,和所需要的费用,又是费尽口舌。


带着病人去DSA室放下肢深静脉滤网,出动了好几个医生保驾。唯恐搬动途中又出现大块栓子脱落。万幸,一切顺利。


接下来的几天里,保护手术创口,放胸腔引流管,气管镜下吸痰,调整抗凝药,输血,… …


终于在肺栓塞一周后,拔掉了气管插管,顺利转出ICU。


天知道,具有多种基础疾病的,恶性肿瘤的老年病人,在肝脏大手术后肺栓塞,医生要花多少力气,才能排掉这一个一个地雷,让他回到正常康复的术后生活中去。


转出ICU的时候,病人的亲属仍然是小声地质疑,小声地抱怨,没有半分领情的。不过这已经是处理得最顺利的肺栓塞病人了,真的。


全体ICU医生,和外科医生都心情很好。一周的紧张治疗带来的成功抢救结果,这种愉悦的感觉旁人很难理解。医生在乎的从来都不是感谢。


外文报刊指责中国医生缺乏"专业精神"。因为他们没有看到,我们如履薄冰的决策,被无端揣测,即使这样,还是尽每一分努力让病人活下去。


即使被恶语相向,即使多少次被恶语相向,医生还是最希望病人活下去的那个人。


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