【重症医学研究】连续性血液净化辅助救治儿童重症急性胰腺炎

朱艳 等 中华儿科杂志


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本文刊于:中华儿科杂志,2017,55(05): 338-342

作者:朱艳 崔云 张育才 缪惠洁 王斐 陈容欣 戎群芳

单位:上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院重症医学科

摘要

目的

探讨床旁连续性血液净化(CBP)治疗在抢救儿童重症急性胰腺炎(SAP)中的作用。

方法

回顾性病例总结,分析上海市儿童医院儿科重症监护病房(PICU)2013至2016年收治的11例临床诊断SAP患儿的临床和实验室资料,包括儿童危重病例评分(PCIS评分)和第三代小儿死亡危险评分(PRISM Ⅲ评分)评估危重程度。对合并脏器功能障碍的SAP患儿,常规治疗效果欠佳时进行CBP治疗,观察分析病情演变与转归情况。采用Wilcoxon秩和检验进行治疗前、后的比较。

结果

11例SAP患儿中7例合并多器官功能障碍综合征(MODS)。经保守治疗12~24 h后,其中6例患儿病情仍进一步加重,进行CBP治疗,使用PRISMA或PRISMA flex血液净化机和Gambro prisma滤器,采用连续性静-静脉血液滤过透析(CVVHDF)或高容量血液滤过(HVHF)模式。6例SAP患儿经CBP治疗[中位数时间48.5 (48.0,55.5) h]后均存活,治疗前、后血淀粉酶为675(495,1 334)比176(136,246) U/L,脂肪酶为551(385,1 075)比143(117,185) U/L,C反应蛋白为168(125,192)比67(28,87) mg/L,炎症细胞因子:肿瘤坏死因子(TNF)-α为67.2(51.0,72.9)比22.6(19.3,31.0) ng/L,白细胞介素(IL)-6为47.8(35.2,88.4)比23.6(20.3,42.9) ng/L,IL-10为21.3(16.8,23.9)比35.6(26.5,38.6) ng/L,治疗后较治疗前均改善(P均<0.05);治疗前、后动脉血氧分压与吸入氧浓度的比值(PaO2/FiO2)分别为192(101,208)和240(207,267) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均动脉压(MAP)分别为58.3(56.3,62.5)和83.3(74.0,87.4) mmHg,PCIS评分分别为66(62.5,72)和92(89,94)分,均明显好转(P均<0.05)。

结论

CBP治疗儿童SAP可迅速降低SAP患儿血液淀粉酶、脂肪酶等指标,稳定内环境,阻断全身炎症反应,改善脏器功能和体液平衡,可能是儿童SAP综合抢救治疗中的重要有效手段。


急性胰腺炎是一种以急性腹痛、呕吐、胰酶升高等为突出表现的炎症性疾病,重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)指急性胰腺炎伴有持续的器官功能衰竭(持续48 h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭,可累及一个或多个脏器)[1]。SAP患者除胰腺本身病变外,经常累及邻近组织,如急性腹膜炎和腹腔间隙综合征(ACS);严重者发生休克、急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等,其中多器官功能障碍综合征(MODS)和全身性感染是重症胰腺炎患者较突出的问题。传统治疗措施包括对症治疗、防治感染和外科手术引流或清除坏死组织等,但经常难以取得满意的疗效。在成年人,一旦诊断SAP,其合并脏器功能衰竭的发生率接近40%,病死率在15%~ 30%[2,3]。因此,临床除早期诊断,严密监测并给予合适药物或手术治疗外,探索新的积极治疗手段,对改善预后十分重要。连续性血液净化(CBP)也称连续性肾替代治疗(CRRT),通过清除炎症介质和毒素(细菌、病毒有毒成分等)、调节水电解质及酸碱平衡、维持内环境稳定、调整免疫功能等作用,越来越多的用于危重疾病抢救。有研究报道对SAP合并ACS的成人患者早期采用连续性静-静脉血液滤过(CVVH)治疗,可以帮助解决液体超载、缩短住重症监护病房(ICU)时间、不增加感染发生率等作用[4]。Abe等[5]对白细胞介素(IL)-6明显升高的SAP患者中用聚甲基丙烯酸甲酯膜进行血液滤过后,IL-6、乳酸、心率等指标明显改善,病死率明显降低。然而,儿童SAP血液净化治疗尚无系统性资料可循。现对2013年6月至2016年5月上海市儿童医院儿科重症医学病房(PICU)采用CBP辅助救治SAP患儿的经验进行总结。


对象和方法

一、对象

回顾性总结2013年6月至2016年5月,上海市儿童医院PICU收治SAP患儿11例的病例资料,入PICU时儿童危重病例评分(PCIS评分)的中位数为72(64,82)分,儿童死亡风险(PRISM)Ⅲ评分的中位数为26(22,28)分。SAP诊断标准:根据2013年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组修订"中国急性胰腺炎诊治指南",SAP指急性胰腺炎伴有持续的器官功能衰竭(持续48 h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭,可累及一个或多个脏器)[1]。患儿入PICU后在严密监护下,予以禁食、制酸、抑酶、氧疗、液体治疗、预防感染等常规"保守"治疗12~24 h后,其中6例经以上治疗12~24 h后病情继续加重,出现严重呼吸窘迫[动脉血氧分压与吸入氧浓度的比值(PaO2/FiO2)<200 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa],休克6 h内不能到达早期复苏目标(EGDT),腹内压增高(>10 mmHg)和高热不退(体温持续>39 ℃)等状况,经家长签字同意后采用CBP治疗。患儿临床资料收集与整理经上海市儿童医院伦理院委员会审批通过(伦理批准文号2016011)。


二、方法

1.CBP:

进行床旁CBP治疗的患儿共6例,对其中2例治疗前降钙素原(PCT)≥10 μg/L、C反应蛋白(CRP)≥160 mg/L和高热不退(体温持续>39 ℃)的患儿采用高容量血液滤过(HVHF);余4例采用连续性静-静脉血液透析滤过(CVVHDF)。根据年龄选择Gambro Gamcath导管(法国Gambro GamCath公司)GDK-612(7F)-GDK-1115(11F)单针双腔管,股静脉或右侧颈内静脉置管。采用PRISMA或PRISMA flex血液净化机(瑞典Gambro Lundia Monitor Division公司)和Gambro prisma滤器(法国Gambro Renal Product公司)。滤器选择:儿童采用M60型,10岁以上儿童采用M60型或M100型。置换液采用后稀释(PRISMA)或前+后稀释(PRISMA flex)方式,置换液和透析液为同一配方:林格液3 000 ml+5%葡萄糖100 ml+10%氯化钙7.5 ml+50%硫酸镁1.6 ml+5%碳酸氢钠100 ml。以上配方离子浓度为:Na140 mmol/L,K4 mmol/L,HCO3-28 mmol/L,Ca2+1.5 mmol/L,Mg2+3.2 mmol/L,Cl109 mmol/L,葡萄糖0.15 g/L。根据电解质监测调整离子浓度。CVVHDF置换液剂量35~50 ml/(kg·h);合并有肾损伤的患儿治疗加用透析,透析液量为置换液1/3量[10~15 ml/(kg·h)],置换液+透析液合计45~65 ml/(kg·h),HVHF置换液剂量50~75 ml/(kg·h)。根据尿量、肺水肿、液体超载情况确定脱水量,控制液体超载量<10%[液体超载的计算方法:液体超载量=(进行CBP治疗时患儿体重-患儿入院时体重)/患儿入院时体重]。抗凝方法:4例选择普通肝素全身抗凝,使凝血酶原时间(PT)维持在25~40 s,白陶土部分凝血活酶时间(APTT)维持于正常2.0~2.5倍或活化凝血时间(ACT)180~220 s,肝素用量一般为10~15 U/(kg·h);对其中存在凝血功能障碍的2例患儿采用局部肝素抗凝方法,使滤器中血液APTT维持于正常2.0~2.5倍或ACT 180~220 s,体内APTT及ACT维持于正常范围。CRRT治疗过程中,单个滤器使用的中位数时间为18(8,24) h,24 h未凝血的滤器常规换膜1次。本组患儿CVVHDF或HVHF治疗的终点是:(1)患儿临床症状好转,生命体征稳定,血压或平均动脉压(MAP)维持同年龄正常水平;(2)液体超载程度下降至10%以下;(3)合并ARDS肺部渗出性病变好转,呼吸机参数呼气末正压(PEEP)<8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),PaO2/FiO2≥200 mmHg;(4)尿量≥1 ml/(kg·h)(滤器脱水量设置0状态下);(5)血液淀粉酶和脂肪酶较血液净化开始基础值下降50%以上。


2.观察指标:

治疗过程中,监测一般生命体征包括体温、血压、尿量、腹内压、液体平衡情况等。实验室指标包括血常规(白细胞、血小板)、CRP、血尿素氮、血肌酐、血清总胆红素(TBIL)、丙氨酸转氨酶(ALT)、血淀粉酶、脂肪酶、血脂、PCT、乳酸脱氢酶(LDH)、电解质、凝血指标和炎症细胞因子[肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6、IL-10]等。影像指标包括胰腺影像(腹部CT或B超)、肺部X线片或CT(合并ARDS者)等。


三、统计学处理

应用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析,使用Microsoft Excel进行数据录入。偏态分布计量资料以M(Q1,,Q3)表示,采用Wilcoxon秩和检验比较进行CBP治疗患儿血液净化前、后临床及生化指标差异;采用Mann-Whitney检验比较CBP治疗和未进行CBP治疗两组患儿的各计量资料差异。计数资料用例数表示,采用四格表χ2检验比较治疗前、后差异。P<0.05为差异有统计学意义。


结果

一、临床特点

11例SAP患儿中男4例、女7例,年龄1岁7月龄~13岁,中位年龄6(2,12)岁,入PICU基本情况及治疗方案选择见表1。11例患儿均以发热、呕吐和腹胀起病,年龄>3岁的8例患儿合并中上腹痛;入院前病程为22(14,30) h。11例SAP患儿中2例存在高脂血症。11例患儿均有气促,5例因合并呼吸衰竭需气管插管机械通气;7例出现心血管功能障碍;6例合并急性肾损伤;合并MODS共7例。


二、影像学检查

11例患儿B超均见胰腺弥漫性肿大,胰腺回声减低,胰腺水肿;腹部CT扫描:11例均呈现胰腺肿大伴弥漫性水肿,胰腺实质密度不均,胰腺边缘模糊不清,胰周积液,其中6例在急性期见"结肠阻断征";6例恢复期(病程10~14 d后)出现"胰腺假性囊肿形成"。


三、CBP治疗情况

CVVHDF或HVHF治疗6例,CBP开始治疗前入院时间中位数为18.0(11.0,27.0) h;CBP治疗时间中位数为48.5(范围48.0~55.5) h,消耗滤器中位数为3.0(2.0,3.2)个,滤器使用时间中位数为18.0(8.0,24.0) h。治疗后(血液净化治疗结束后24 h内)血淀粉酶、脂肪酶、LDH、CRP、PCT、TNF-α、IL-6的水平较治疗前均明显下降,治疗后PaO2/FiO2、血压均较治疗前回升,尿量增加,6例均存活(表2)。CBP治疗中均未发现有急性溶血、寒战、皮疹、高热等生物膜过敏反应,未出现严重出血或穿刺部位血肿的严重并发症。


讨论

本组11例SAP患儿中6例经常规治疗效果不明显并进一步加重的患儿进行CBP治疗,PCIS评分较治疗前明显升高,且患儿全部存活,发现CBP迅速降低患儿血液淀粉酶、脂肪酶、炎症细胞因子,改善合并ARDS患儿的PaO2/FiO2、肾功能、MAP指标,说明CBP能起到稳定内环境,阻断全身炎症反应,改善脏器功能和体液平衡等作用,可能是儿童SAP综合抢救治疗中的有效手段。


SAP发病急骤,迅速累及多个器官,是高病死率的关键性原因。SAP的本质是一种由于多种病因引起的胰酶激活,致使胰腺组织局部的组织坏死而引起的全身炎症反应。SAP的发病与体内各种促炎、抗炎细胞因子失衡有关。细胞因子、免疫细胞和补体系统介导的"瀑布样级联反应",可能是加剧SAP的根本原因[2]。胰腺炎或胰腺损害的炎症发展过程中,伴随大量的炎性介质释放,部分患者发生严重液体渗漏,导致液体管理困难,发生ACS和毛细血管渗漏综合征。本组SAP患儿对细胞因子的监测结果,包括TNF-α、IL-6、CRP在内的指标较正常值明显高,表明SAP患儿的确存在"高细胞因子血症",成人患者已有类似报道[4,6]。因此,如何遏制胰腺炎炎症反应的发展,防止MODS,成为SAP治疗的重要应对策略[7,8]。但SAP炎症反应的调控治疗的措施尚不多,而且疗效也不肯定。


成人有少量报道采用高流量血液滤过可清除血浆中部分炎症介质,能够改善胰腺炎早期的全身炎症反应综合征(SIRS),并可能预防MODS的发生[3,4,6,9]。本组6例SAP患儿经CBP治疗后血液淀粉酶、脂肪酶、CRP均较治疗前显著性下降,炎症细胞因子TNF-α、IL-6等也明显降低,说明儿童SAP患儿采用CBP治疗也能有效阻止炎症反应的发展。Cui等[6]观察到成人SAP合并ARDS患者采用CVVH治疗6、12和24 h后,PaO2上升、氧合指数和肺顺应性均有明显改善,所需机械通气吸气峰压下调。在对SAP患儿的抢救中发现,合并ARDS、肝肾损害患儿CVVHDF或HVHF治疗后,PaO2/FiO2、血尿素氮、TBIL水平较治疗前有明显下降,MAP及患儿PCIS评分较治疗前上升,说明CBP对逆转SAP引起的重要器官功能损害有辅助治疗作用。


近年来流行病学观察到儿童SAP有增多趋势,PICU收治的急腹症患儿中,SAP仍然为相对少见的危重疾病,尚缺少儿童SAP临床特征资料的总结,部分患儿是感染性休克合并MODS死亡后进行尸检才获得诊断[10]。有报道SAP只占儿童急性胰腺炎1%以下,在美国5个儿科胰腺炎报告中,1 014例患儿中仅3例观察到胰腺坏死[11,12]。本组11例SAP观察到约半数患儿发生休克、ARDS或急性肾损伤,说明儿童SAP为PICU危重程度较高危重症之一。SAP早期诊断及合适的CBP治疗对于预后影响较大。因此,对儿童的急腹症的诊断过程中都必须警惕急性胰腺炎,尤其是SAP存在的可能。


目前儿童SAP的诊治仍然参考成人相关指南,儿科资料与经验少[7,13]。虽然本组11例儿童SAP经传统治疗和CBP治疗后,均获得存活,但CBP治疗SAP的总例数少,经验仍然不够,评估CBP确切疗效依据欠充分。期待下一步开展多中心临床研究。


参考文献(略)


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